お子さんのお名前	例）　山田　太郎
お子さんの学年	お選びください　 小１ 小２ 小３ 小４ 小５ 小６ 中１ 中２ 中３ 高１ 高２ 高３
ご連絡先電話番号	※ここに入力していただいた番号に、折り返し 03-5957-7231（家庭教師のガンバ関西・北関東・甲信越・東北からは0120-605-125）より体験授業の日程やご住所の確認のため、 お電話させていただきます。その他、気になることや心配な点なども、お気軽にご相談ください。
ご住所	都道府県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 大阪府 兵庫県 京都府 栃木県 茨城県 群馬県 福島県 長野県 山梨県 新潟県
e-mail
体験授業を受けようと お考えになったキッカケを 教えてください。 ※複数チェック可	勉強嫌い（やる気ない） 平均点が取れない 勉強のやり方がわからない 部活（習い事）が忙しく、勉強と両立できない 塾に行っているけど、成果がない 机に向かっている割には成果に結びつかない 学校に行っていない その他（）
どこでガンバの ホームページを 知りましたか？　 お選びください　 ネット検索で ハガキを見て チラシ(冊子)を見て LINEから お店のQRコードから 紹介で その他
※個人情報の取扱いについて 弊社はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように管理し、保護に努めて参ります。 １．個人情報保護管理者 家庭教師のガンバ関東 株式会社がんば 代表取締役　今村剛 TEL : 0120-177-136 / 03-5957-7231（午後１時～11時 土日祝OK） 家庭教師のガンバ関西・北関東・甲信越・東北 株式会社アップ 代表取締役　里見明義 TEL : 0120-605-125 / 028-600-4155（午後１時～11時 土日祝OK） ２．個人情報の利用目的 1）お客様の各種お申込みに必要な確認やご案内をする為 2）お客様から請求された資料を届けする為 3）お客様から寄せられたご意見、ご要望、ご質問等にお応えする為 4）DM・Eメール・メールマガジンを配信する為 ３．第三者への提供 弊社は法律で定められている場合を除いて、お客様の個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に開示･提供・預託することはありません。ただし、官公庁等から法的な手続きにより個人情報について開示が求められた場合は、関係法令に反しない範囲において、お客様の同意なく個人情報を提供することがあります。 ４．個人情報の取扱い業務の委託 個人情報の取扱いの委託はありません ５．個人情報の開示･訂正･削除について お客様には、ご自身の個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除の要求、利用または提供の拒否をする権利があります。必要な場合には、下記の窓口まで連絡ください。 ６．個人情報提供の任意性 お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、弊社からの返信やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ７．アクセスログ・クッキー等の利用 （1） アクセスログの取得について お客様の利便性及びサービス品質の向上を目的とした分析情報として当サイトではアクセスログを取得しております。ただしお客様の氏名や住所など個人を識別可能な情報は含みません。 （2） クッキーの利用について 弊社では、お客様が弊社のサイトをご利用された場合、お客様のWebブラウザに対してクッキーを送信する場合があります。ただし、クッキーには個人を特定する情報は含まれておりません。 クッキーは、当社のウェブサイト側で読みとり、繰り返し訪れるお客様に対して効率よくサービスを提供することができるようにするのが、主な役割です。 お客様が、クッキーの活用を望まれない場合は、ご使用のWebブラウザでクッキーの受け入れを拒否するように設定することができます。ただし、クッキーの受け入れを拒否された場合は、サイトの利用に制限が生じる場合や、利用できないサービスもありますので、あらかじめご了承ください。 【個人情報問合せ窓口】 家庭教師のガンバ関東 株式会社がんば 〒171-0021　東京都豊島区西池袋3-29-12　大地屋ビル5A TEL : 0120-177-136 / 03-5957-7231（午後１時～11時 土日祝OK） e-mail： shitsumon@ganba.jp 家庭教師のガンバ関西・北関東・甲信越・東北 株式会社アップ 〒320-0811　栃木県宇都宮市大通り4-1-20 宇都宮けやき通りビル3-A TEL : 0120-605-125 / 028-600-4155（午後１時～11時 土日祝OK） e-mail： up-gakuseikai@road.ocn.ne.jp お客様情報のお取り扱いについて同意する

■約束1■	苦手科目中心に5教科教えています。 ガンバの指導料は 小・中学生1時間2,000円（関西・北関東1,800円）です。※高校生は1時間2,250円（関西・北関東2,000円）です。 （※体験授業は無料です。）
■約束2■	兄弟・友達2人一緒に教える場合は1人あたり小・中学生１時間1,125円（関西・北関東1,000円）になります。
■約束3■	回数・時間は週一回からご家庭の希望に合わせます。
■約束4■	指導料は一回ごと、または月末に実際に指導した分のみをいただいています。（先生に直接手渡し）
■約束5■	相性が合わないなどの家庭教師の交代は無料です。
■約束6■	指導開始後のご相談は何時間でも無料です。
▼体験授業では
■約束7■	「家庭教師だけの指導法」 と 「学習ゼミテキストを使ったガンバ独自の指導法」 の２つをご紹介させていただきます。 ガンバの指導法に興味を持っていただけた方には、家庭教師の入会、学習ゼミテキストのご案内をさせていただきます。
■約束8■	体験授業を受けたからといって、無理に入会をおすすめすることは一切ありません。
■約束9■	体験授業の時間は、ご家庭のご要望にこたえ、喜んでいただける体験授業にしたいと思っておりますので、２時間前後いただいておりますが、 お子さんやご家庭からのご質問等があれば、時間を延長して、誠意を持ってしっかりお答えさせていただきます。
■約束10■	もし、担当者の接し方や時間で気になることがありましたら、担当者に申し出るか、ガンバまでご連絡ください。 ご家庭にご迷惑をかけないことを最優先に考え、迅速な対応をさせていただきます。

市川市立市川小学校 | 市川市立曽谷小学校 | 市川市立真間小学校 | 市川市立大町小学校 | 市川市立中山小学校 | 市川市立北方小学校 | 市川市立八幡小学校 | 市川市立新浜小学校 | 市川市立国分小学校 | 市川市立百合台小学校 | 市川市立大柏小学校 | 市川市立富美浜小学校 | 市川市立宮田小学校 | 市川市立柏井小学校 | 市川市立冨貴島小学校 | 市川市立大洲小学校 | 市川市立若宮小学校 | 市川市立幸小学校 | 市川市立国府台小学校 | 市川市立新井小学校 | 市川市立平田小学校 | 市川市立南新浜小学校 | 市川市立鬼高小学校 | 市川市立大野小学校 | 市川市立菅野小学校 | 市川市立塩焼小学校 | 市川市立行徳小学校 | 市川市立稲越小学校 | 市川市立信篤小学校 | 市川市立塩浜学園 | 市川市立稲荷木小学校 | 市川市立大和田小学校 | 市川市立南行徳小学校 | 市川市立福栄小学校 | 市川市立鶴指小学校 | 市川市立妙典小学校 | 市川市立宮久保小学校 | 市川市立二俣小学校 | 市川市立中国分小学校 | 昭和学院小学校 | 日出学園小学校 | 国府台女子学院小学部

市川市立第一中学校 | 市川市立第二中学校 | 市川市立第三中学校 | 市川市立第四中学校 | 市川市立第五中学校 | 市川市立第六中学校 | 市川市立第七中学校 | 市川市立第八中学校 | 市川市立下貝塚中学校 | 市川市立高谷中学校 | 市川市立福栄中学校 | 市川市立東国分中学校 | 市川市立大洲中学校 | 市川市立塩浜学園 市川市立南行徳中学校 | 市川市立妙典中学校 | 市川中学校 | 昭和学院中学校 | 日出学園中学校 | 国府台女子学院中学部 | 和洋国府台女子中学校

千葉県立市川工業高等学校 | 千葉県立市川東高等学校 | 千葉県立行徳高等学校 | 千葉県立市川南高等学校 | 千葉県立国府台高等学校 | 千葉県立市川昴高等学校 | 千葉県立国分高等学校 | 市川高等学校 | 昭和学院高等学校 | 不二女子高等学校 | 日出学園高等学校 | 国府台女子学院高等部 和洋国府台女子高等学校 | 千葉商科大学付属高等学校

相之川 | 新井 | 伊勢宿 | 市川 | 市川南 | 稲越 | 稲越町 | 入船 | 大洲 | 大野町 | 大町 | 大和田 | 押切 | 鬼越 | 鬼高 | 欠真間 | 柏井町 | 加藤新田 | 上妙典 | 河原 | 香取 | 北方 | 北国分 | 行徳駅前 | 国府台 | 高谷 | 高谷新町 | 国分 | 幸 | 塩浜 | 塩焼 | 島尻 | 下貝塚 | 下新宿 | 下妙典 | 新田 | 末広 | 菅野 | 須和田 | 関ケ島 | 曽谷 | 高石神 | 高浜町 | 宝 | 田尻 | 千鳥町 | 稲荷木 | 富浜 | 中国分 | 中山 | 新浜 | 原木 | 東大和田 | 東国分 | 東菅野 | 東浜 | 日之出 | 平田 | 広尾 | 福栄 | 二俣 | 二俣新町 | 奉免町 | 北方町 | 堀之内 | 本行徳 | 本塩 | 真間 | 湊 | 湊新田 | 南大野 | 南行徳 | 南八幡 | 宮久保 | 妙典 | 本北方 | 八幡 | 若宮

市川駅（総武本線） | 市川大野駅（武蔵野線） | 市川塩浜駅（京葉線） | 市川真間駅（京成本線） | 大町駅（北総線） | 鬼越駅（京成本線） | 北国分駅（北総線） | 行徳駅（東西線） | 京成八幡駅（京成本線） | 国府台駅（京成本線） | 菅野駅（京成本線） | 二俣新町駅（京葉線） | 南行徳駅（東西線） | 妙典駅（東西線） | 本八幡駅（総武本線・新宿線）