お子さんのお名前	例）　山田　太郎
お子さんの学年	お選びください　 小１ 小２ 小３ 小４ 小５ 小６ 中１ 中２ 中３ 高１ 高２ 高３
ご連絡先電話番号	※ここに入力していただいた番号に、折り返し 03-5957-7231（家庭教師のガンバ北関東からは0120-605-125）より体験授業の日程やご住所の確認のため、 お電話させていただきます。その他、気になることや心配な点なども、お気軽にご相談ください。
ご住所	都道府県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 福島県 長野県 山梨県 新潟県
e-mail
体験授業を受けようと お考えになったキッカケを 教えてください。 ※複数チェック可	勉強嫌い（やる気ない） 平均点が取れない 勉強のやり方がわからない 部活（習い事）が忙しく、勉強と両立できない 塾に行っているけど、成果がない 机に向かっている割には成果に結びつかない 学校に行っていない その他（）
どこでガンバの ホームページを 知りましたか？　 お選びください　 ネット検索で ハガキを見て チラシ(冊子)を見て お店のQRコードから 紹介で その他
※個人情報の取扱いについて 弊社はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように管理し、保護に努めて参ります。 １．個人情報保護管理者 家庭教師のガンバ関東 株式会社がんば 代表取締役　今村剛 TEL : 0120-177-136 / 03-5957-7231（午後１時～11時 土日祝OK） 家庭教師のガンバ北関東 株式会社アップ 代表取締役　里見明義 TEL : 0120-605-125 / 028-600-4155（午後１時～11時 土日祝OK） ２．個人情報の利用目的 1）お客様の各種お申込みに必要な確認やご案内をする為 2）お客様から請求された資料を届けする為 3）お客様から寄せられたご意見、ご要望、ご質問等にお応えする為 4）DM・Eメール・メールマガジンを配信する為 ３．第三者への提供 弊社は法律で定められている場合を除いて、お客様の個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に開示･提供・預託することはありません。ただし、官公庁等から法的な手続きにより個人情報について開示が求められた場合は、関係法令に反しない範囲において、お客様の同意なく個人情報を提供することがあります。 ４．個人情報の取扱い業務の委託 個人情報の取扱いの委託はありません ５．個人情報の開示･訂正･削除について お客様には、ご自身の個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除の要求、利用または提供の拒否をする権利があります。必要な場合には、下記の窓口まで連絡ください。 ６．個人情報提供の任意性 お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、弊社からの返信やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ７．アクセスログ・クッキー等の利用 （1） アクセスログの取得について お客様の利便性及びサービス品質の向上を目的とした分析情報として当サイトではアクセスログを取得しております。ただしお客様の氏名や住所など個人を識別可能な情報は含みません。 （2） クッキーの利用について 弊社では、お客様が弊社のサイトをご利用された場合、お客様のWebブラウザに対してクッキーを送信する場合があります。ただし、クッキーには個人を特定する情報は含まれておりません。 クッキーは、当社のウェブサイト側で読みとり、繰り返し訪れるお客様に対して効率よくサービスを提供することができるようにするのが、主な役割です。 お客様が、クッキーの活用を望まれない場合は、ご使用のWebブラウザでクッキーの受け入れを拒否するように設定することができます。ただし、クッキーの受け入れを拒否された場合は、サイトの利用に制限が生じる場合や、利用できないサービスもありますので、あらかじめご了承ください。 【個人情報問合せ窓口】 家庭教師のガンバ関東 株式会社がんば 〒171-0021　東京都豊島区西池袋3-29-12　大地屋ビル5A TEL : 0120-177-136 / 03-5957-7231（午後１時～11時 土日祝OK） e-mail： shitsumon@ganba.jp 家庭教師のガンバ北関東 株式会社アップ 〒320-0811　栃木県宇都宮市大通り4-1-20 宇都宮けやき通りビル3-A TEL : 0120-605-125 / 028-600-4155（午後１時～11時 土日祝OK） e-mail： up-gakuseikai@road.ocn.ne.jp お客様情報のお取り扱いについて同意する

■約束1■	苦手科目中心に5教科教えています。 ガンバの指導料は 小・中学生1時間2,000円（北関東1,800円）です。※高校生は1時間2,250円（北関東2,000円）です。 （※体験授業は無料です。）
■約束2■	兄弟・友達2人一緒に教える場合は1人あたり小・中学生１時間1,125円（北関東1,000円）になります。
■約束3■	回数・時間は週一回からご家庭の希望に合わせます。
■約束4■	指導料は一回ごと、または月末に実際に指導した分のみをいただいています。（先生に直接手渡し）
■約束5■	相性が合わないなどの家庭教師の交代は無料です。
■約束6■	指導開始後のご相談は何時間でも無料です。
▼体験授業では
■約束7■	「家庭教師だけの指導法」 と 「学習ゼミテキストを使ったガンバ独自の指導法」 の２つをご紹介させていただきます。 ガンバの指導法に興味を持っていただけた方には、家庭教師の入会、学習ゼミテキストのご案内をさせていただきます。
■約束8■	体験授業を受けたからといって、無理に入会をおすすめすることは一切ありません。
■約束9■	体験授業の時間は、ご家庭のご要望にこたえ、喜んでいただける体験授業にしたいと思っておりますので、２時間前後いただいておりますが、 お子さんやご家庭からのご質問等があれば、時間を延長して、誠意を持ってしっかりお答えさせていただきます。
■約束10■	もし、担当者の接し方や時間で気になることがありましたら、担当者に申し出るか、ガンバまでご連絡ください。 ご家庭にご迷惑をかけないことを最優先に考え、迅速な対応をさせていただきます。

秋葉台小学校 | 浅川小学校 | 愛宕小学校 | いずみの森小学校 | 宇津木台小学校 | 大和田小学校 | 恩方第一小学校 | 恩方第二小学校 | 鹿島小学校 | 柏木小学校 | 加住小学校 | 片倉台小学校 | 上川口小学校 | 上壱分方小学校 | 上柚木小学校 | 川口小学校 | 椚田小学校 | 小宮小学校 | 散田小学校 | 清水小学校 | 下柚木小学校 | 城山小学校 | 高尾山学園 高倉小学校 | 高嶺小学校 | 館小中学校 第一小学校 | 第二小学校 | 第三小学校 | 第四小学校 | 第五小学校 | 第六小学校 | 第七小学校 | 第八小学校 | 第九小学校 | 第十小学校 | 陶鎔小学校 | 中野北小学校 | 中山小学校 | 長池小学校 | 長沼小学校 | 長房小学校 | 七国小学校 | 楢原小学校 | 弐分方小学校 | 東浅川小学校 | 船田小学校 | 別所小学校 | 松枝小学校 | 松が谷小学校 | 松木小学校 | 緑ヶ丘小学校 | 南大沢小学校 | みなみ野小学校 | みなみ野君田小学 宮上小学校 | 美山小学校 | 元八王子小学校 | 元八王子東小学校 | 元木小学校 | 山田小学校 | 鑓水小学校 | 由井第一小学校 | 由井第三小学校 | 由井第二小学校 | 由木中央小学校 | 由木西小学校 | 由木東小学校 | 横川小学校 | 横山第一小学校 | 横山第二小学校

浅川中学校 | 石川中学校 | いずみの森中学校 | 打越中学校 | 恩方中学校 | 加住中学校 | 上柚木中学校 | 川口中学校 | 椚田中学校 | 甲ノ原中学校 | 城山中学校 | 高尾山学園 館中学校 | 第一中学校 | 第五中学校 | 第七中学校 | 第二中学校 | 第四中学校 | 第六中学校 | 中山中学校 | 長房中学校 | 七国中学校 | 楢原中学校 | ひよどり山中学校 | 別所中学校 | 松が谷中学校 | 松木中学校 | 南大沢中学校 | みなみ野中学校 | 宮上中学校 | 元八王子中学校 | 鑓水中学校 | 由井中学校 | 由木中学校 | 横川中学校 | 横山中学校 | 四谷中学校 | 陵南中学校
・私立
八王子実践中学校・高等学校 | 八王子学園八王子高等学校・中学校 | 工学院大学附属中学校・高等学校 | 帝京大学中学校高等学校 | 東京純心女子中学校・高等学校 | 共立女子第二中学校・高等学校 | 帝京八王子中学校・高等学校 | 明治大学付属中野八王子中学校・高等学校 | 穎明館中学・高等学校 |

・都立
片倉高等学校 | 翔陽高等学校 | 八王子北高等学校 | 八王子桑志高等学校 | 八王子拓真高等学校 | 八王子東高等学校 | 富士森高等学校 | 松が谷高等学校 | 南多摩中等教育学校
・私立
八王子実践中学校・高等学校 | 八王子学園八王子高等学校・中学校 | 工学院大学附属中学校・高等学校 | 帝京大学中学校高等学校 | 東京純心女子中学校・高等学校 | 共立女子第二中学校・高等学校 | 聖パウロ学園高等学校 | 帝京八王子中学校・高等学校 | 明治大学付属中野八王子中学校・高等学校 | 穎明館中学・高等学校 | 星槎国際高等学校 八王子学習センター
・高等専門学校
（国立） 東京工業高等専門学校

暁町 | 旭町 | 東町 | 石川町 | 泉町 | 犬目町 | 上野町 | 打越町 | 宇津木町 | 宇津貫町 | 梅坪町 | 裏高尾町 | 追分町 | 大塚 | 大船町 | 大谷町 | 大横町 | 大和田町 | 小門町 | 尾崎町 | 小津町 | 鹿島 | 加住町 | 片倉町 | 叶谷町 | 上壱分方町 | 上恩方町 | 上川町 | 上柚木 | 川口町 | 川町 | 北野台 | 北野町 | 絹ケ丘 | 清川町 | 椚田町 | 久保山町 | 越野 | 小比企町 | 小宮町 | 子安町 | 左入町 | 散田町 | 下恩方町 | 下柚木 | 城山手 | 新町 | 諏訪町 | 千人町 | 台町 | 大楽寺町 | 平町 | 高尾町 | 高倉町 | 高月町 | 滝山町 | 館町 | 田町 | 丹木町 | 寺田町 | 寺町 | 天神町 | 廿里町 | 戸吹町 | 中町 | 中野上町 | 中野山王 | 中野町 | 中山 | 長沼町 | 長房町 | 七国 | 並木町 | 楢原町 | 南陽台 | 西浅川町 | 西片倉 | 西寺方町 | 弐分方町 | 狭間町 | 八幡町 | 初沢町 | 東浅川町 | 東中野 | 兵衛 | 日吉町 | 平岡町 | 富士見町 | 別所 | 堀之内 | 本郷町 | 本町 | 松が谷 | 松木 | 丸山町 | 三崎町 | みつい台 | 緑町 | 南浅川町 | 南大沢 | 南新町 | 南町 | みなみ野 | 宮下町 | 美山町 | 明神町 | めじろ台 | 元八王子町 | 元本郷町 | 元横山町 | 八木町 | 谷野町 | 山田町 | 鑓水 | 八日町 | 横川町 | 横山町 | 四谷町 | 万町

大塚・帝京大学駅（多摩モノレール） | 片倉駅（横浜線） | 北野駅（京王京王線・京王高尾線） | 北八王子駅（八高線） | 清滝駅（高尾山鋼索線） | 京王片倉駅（京王高尾線） | 京王八王子駅（京王京王線） | 京王堀之内駅（京王相模原線） | 小宮駅（八高線） | 高尾駅（中央本線・京王高尾線） | 高尾山駅（高尾山鋼索線） | 高尾山口駅（京王高尾線） | 中央大学・明星大学駅（多摩モノレール） | 長沼駅（京王京王線） | 西八王子駅（中央本線） | 狭間駅（京王高尾線） | 八王子駅（中央本線・横浜線・八高線） | 八王子みなみ野駅（横浜線） | 松が谷駅（多摩モノレール） | 南大沢駅（京王相模原線） | めじろ台駅（京王高尾線） | 山田駅（京王高尾線）