お子さんのお名前	例）　山田　太郎
お子さんの学年	お選びください　 小１ 小２ 小３ 小４ 小５ 小６ 中１ 中２ 中３ 高１ 高２ 高３
ご連絡先電話番号	※ここに入力していただいた番号に、折り返し 03-5957-7231（家庭教師のガンバ北関東からは0120-605-125）より体験授業の日程やご住所の確認のため、 お電話させていただきます。その他、気になることや心配な点なども、お気軽にご相談ください。
ご住所	都道府県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 福島県 長野県 山梨県 新潟県
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体験授業を受けようと お考えになったキッカケを 教えてください。 ※複数チェック可	勉強嫌い（やる気ない） 平均点が取れない 勉強のやり方がわからない 部活（習い事）が忙しく、勉強と両立できない 塾に行っているけど、成果がない 机に向かっている割には成果に結びつかない 学校に行っていない その他（）
どこでガンバの ホームページを 知りましたか？　 お選びください　 ネット検索で ハガキを見て チラシ(冊子)を見て お店のQRコードから 紹介で その他
※個人情報の取扱いについて 弊社はお客様の個人情報をお預かりすることになりますが、そのお預かりした個人情報の取扱について、下記のように管理し、保護に努めて参ります。 １．個人情報保護管理者 家庭教師のガンバ関東 株式会社がんば 代表取締役　今村剛 TEL : 0120-177-136 / 03-5957-7231（午後１時～11時 土日祝OK） 家庭教師のガンバ北関東 株式会社アップ 代表取締役　里見明義 TEL : 0120-605-125 / 028-600-4155（午後１時～11時 土日祝OK） ２．個人情報の利用目的 1）お客様の各種お申込みに必要な確認やご案内をする為 2）お客様から請求された資料を届けする為 3）お客様から寄せられたご意見、ご要望、ご質問等にお応えする為 4）DM・Eメール・メールマガジンを配信する為 ３．第三者への提供 弊社は法律で定められている場合を除いて、お客様の個人情報を当該本人の同意を得ず第三者に開示･提供・預託することはありません。ただし、官公庁等から法的な手続きにより個人情報について開示が求められた場合は、関係法令に反しない範囲において、お客様の同意なく個人情報を提供することがあります。 ４．個人情報の取扱い業務の委託 個人情報の取扱いの委託はありません ５．個人情報の開示･訂正･削除について お客様には、ご自身の個人情報の利用目的の通知、開示、訂正、追加、削除の要求、利用または提供の拒否をする権利があります。必要な場合には、下記の窓口まで連絡ください。 ６．個人情報提供の任意性 お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合には、弊社からの返信やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承ください。 ７．アクセスログ・クッキー等の利用 （1） アクセスログの取得について お客様の利便性及びサービス品質の向上を目的とした分析情報として当サイトではアクセスログを取得しております。ただしお客様の氏名や住所など個人を識別可能な情報は含みません。 （2） クッキーの利用について 弊社では、お客様が弊社のサイトをご利用された場合、お客様のWebブラウザに対してクッキーを送信する場合があります。ただし、クッキーには個人を特定する情報は含まれておりません。 クッキーは、当社のウェブサイト側で読みとり、繰り返し訪れるお客様に対して効率よくサービスを提供することができるようにするのが、主な役割です。 お客様が、クッキーの活用を望まれない場合は、ご使用のWebブラウザでクッキーの受け入れを拒否するように設定することができます。ただし、クッキーの受け入れを拒否された場合は、サイトの利用に制限が生じる場合や、利用できないサービスもありますので、あらかじめご了承ください。 【個人情報問合せ窓口】 家庭教師のガンバ関東 株式会社がんば 〒171-0021　東京都豊島区西池袋3-29-12　大地屋ビル5A TEL : 0120-177-136 / 03-5957-7231（午後１時～11時 土日祝OK） e-mail： shitsumon@ganba.jp 家庭教師のガンバ北関東 株式会社アップ 〒320-0811　栃木県宇都宮市大通り4-1-20 宇都宮けやき通りビル3-A TEL : 0120-605-125 / 028-600-4155（午後１時～11時 土日祝OK） e-mail： up-gakuseikai@road.ocn.ne.jp お客様情報のお取り扱いについて同意する

■約束1■	苦手科目中心に5教科教えています。 ガンバの指導料は 小・中学生1時間2,000円（北関東1,800円）です。※高校生は1時間2,250円（北関東2,000円）です。 （※体験授業は無料です。）
■約束2■	兄弟・友達2人一緒に教える場合は1人あたり小・中学生１時間1,125円（北関東1,000円）になります。
■約束3■	回数・時間は週一回からご家庭の希望に合わせます。
■約束4■	指導料は一回ごと、または月末に実際に指導した分のみをいただいています。（先生に直接手渡し）
■約束5■	相性が合わないなどの家庭教師の交代は無料です。
■約束6■	指導開始後のご相談は何時間でも無料です。
▼体験授業では
■約束7■	「家庭教師だけの指導法」 と 「学習ゼミテキストを使ったガンバ独自の指導法」 の２つをご紹介させていただきます。 ガンバの指導法に興味を持っていただけた方には、家庭教師の入会、学習ゼミテキストのご案内をさせていただきます。
■約束8■	体験授業を受けたからといって、無理に入会をおすすめすることは一切ありません。
■約束9■	体験授業の時間は、ご家庭のご要望にこたえ、喜んでいただける体験授業にしたいと思っておりますので、２時間前後いただいておりますが、 お子さんやご家庭からのご質問等があれば、時間を延長して、誠意を持ってしっかりお答えさせていただきます。
■約束10■	もし、担当者の接し方や時間で気になることがありましたら、担当者に申し出るか、ガンバまでご連絡ください。 ご家庭にご迷惑をかけないことを最優先に考え、迅速な対応をさせていただきます。

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